Антикоагуляция
Вчера Илья прислал ссылку, из-за которой разговор зашел об антикоагуляции.
Тема, которая меня очень интересует.
Ну хотя бы потому, что первая волна прошла во многих местах, а скоро пройдет и в других, а никакого убедительного способа спасти пациентов с ковид-19 от меня и любимых мной аппаратов ИВЛ так и не нашлось.
Люди страшно переругались по поводу препаратов хинина, которые явно ни черта не дают в госпитальных условиях, но вот в амбулаторных ничего пока неясно.
Но это не помешало хинину стать политической (Трамп - за, а доктора многие против) и религиозной (Израиль и хасидский доктор за, а всё те же доктора сомневаются).
Даже включилась фейсбук цензура, убрав письмо доктора, как положено при этой эпидемии, начинающееся словами: «Я лечил ннн пациентов с ковид-19, все выжили и избежали ИВЛ».
Калетра - противовирусный препарат с достойными результатами при лечении ВИЧ был торпедирован в пользу тогда еще не разочаровавшего хинина не слишком убедительным исследованием, которое по нынешней традиции (публиковать любую х-ню (зачеркнуто)) публиковать мягко говоря сырые и методологически несовершенные исследования в лучших журналах, проскочило любую, включая фэйсбуковую, цензуру. Нету данных ни по интерферонам, ни по арбидолам, ни по тамифлю.
Гомеопатия в этой ситуации видится вполне разумным методом.
Вреда нет, а эффект плацебо никто не отменял.
И вот антикоагуляция. Больше всего ковид напоминает мне любимый мой сепсис
К нему отлично прилагается концепция: сепсиса: злокачественное внутрисосудистое воспаление. Злокачественное, так как, начав каскад, воспаление самое себя питает.
И внутрисосудистое, так как независимо от исходного пути проникновения инфекции распространяется по всему организму и способно поражать любые органы.
При ковид-19 воспаление больше лимфоцитарное и ил-6 зависимое, а не нейтрофильное и ФНО зависимое, но сути дела, мне кажется, это не меняет.
Несомненно частью системного воспалительного ответа является массивное повреждение эндотелия сосудов и тромбообразование.
Вся эта вирховская триада. Дефицит протеина Си, смещение баланса в сторону прокоагуляции, делает антикоагуляцию соблазнительной идеей. К сожалению все это мы пробовали и в сепсисе, и в ордс, и в легочной гипертензии.
Все эти состояния содержат звено патогенеза с повреждением легочного эндотелия и микротромбозом легочных капилляров.
При сепсисе важно остановить воспалительный каскад, вызванный бактерией, при ордс лечить причину респираторного синдрома и поддерживать пациента до улучшения воспаления; при легочной гипертензии предотвращать пролиферацию эндотелия и снижать нагрузку на правый желудочек путем вазодилатации. Антикоагуляцию изучали при всех этих состояниях и нигде воздействие именно на этот участок патогенеза не привело к положительным исходам.
Для сепсиса даже изобрели безумно дорогой активированный протеин Си, который так и не оправдал надежд, хотя стоил, как бруклинский мост.
А ведь обеды, приносимые в блоки интенсивной терапии представителями этой фармкомпании, пожалуй были лучшими.
В практике, во время эпидемии, мы начинали антикоагуляцию у всех госпитализированных пациентов без противопоказаний, начиная с конца марта. Это к сожалению не проводилось в рамках клинического исследования, так как было совсем не до того. Я работал до, во время и после введения этого протокола, но особой разницы не заметил. В госпитале Маунт Синай опубликовали исследование внутригоспитальной антикоагуляции высокими дозами. Исследование, скажем прямо, так себе. Результаты скромно положительные у пациентов в реанимации, но противоречивые у пациентов в обычных отделениях.
Как предотвратить ухудшение течение на амбулаторном этапе?
Ну и обратно к изначальному вопросу: как предотвратить ухудшение течение на амбулаторном этапе? Это ужасно соблазнительно сделать с помощью антикоагулянтов, но вот проблемы, которые я вижу в этой ситуации: препаратами выбора вероятно будут ингибиторы фактора Xa: апиксабан, ривароксабан, как пероральные, клексан и фундапаринокс, как подкожные опции. Все эти препараты зависят от почечной функции для элиминации. Кровотечение, естественно, основной побочный эффект. При этом частоту кровотечений на этих препаратах мы примерно знаем в «спокойном» состоянии. При массивном воспалении, внутрисосудистом свертывании, потреблении тромбоцитов и фибриногена, кровотечений вероятно будет много больше.
Данные за воспаление и повреждения эндотелия есть только у госпитальных пациентов
В основном лабораторные и полученные в результате вскрытий.
Опасность экстраполировать данные вскрытия на живых пациентов можно не объяснять.
Рекомендации на основе аутопсий переводить в амбулаторную практику не следует.
Учитывая частоту тяжелого курса болезни, который можно оценивать в 10-15 процентов и фатальности в один-два процента придется набрать очень много пациентов для достаточной мощности исследования.
То есть, если брать снижение госпитализаций в лечебной группе за критерий успеха, то нужны будут сотни пациентов.
Для улучшения показателей смертности вероятно еще больше.
Почему я упомянул почки
Это тоже частая мишень вируса.
Интерстициальные нефриты, гиповолемия из-за астенического синдрома и потери аппетита, острый тубулярный некроз, рабдомиолиз - все это вероятные спутники заболевания.
Соответственно без очень жесткого мониторинга, недоступного в амбулаторной практике, риск кровотечения возрастет многократно.
В общем, исходя из этого, лечение антикоагулянтами в амбулатории стоит изучать, но не бросаться срочно за этими препаратами при первых симптомах.
Действительно, как совершенно чудесно сказал Илья: только логично, если заразу, перешедшую к нам от летучих мышей удастся излечить пиявками.
Ну или крысиным ядом.
Evgeny Pinelis
