Как назначать петлевые диуретики при отеках (перевод публикации BMJ)
/Что вам нужно знать
* Петлевые диуретики реагируют по принципу "все или ничего“, то есть нет никакого способа постепенно увеличить или уменьшить мочегонный эффект этих препаратов; они либо” включены“, либо "выключены"."Для данного индивидуума доза либо эффективна, либо нет
* Петлевые диуретики широко применяются при симптомах отеков любой этиологии
• Существует мало указаний на то, какой петлевой диуретик выбрать, но умеренная сила доказательств говорит о том, что торсемид может иметь преимущества перед Фуросемидом, включая более высокую силу, более длительную продолжительность действия и, возможно, улучшение симптоматики
* При необходимости дозирование петлевых диуретиков может помочь пациентам контролировать свой объемный статус, минимизируя риск гиповолемии и других побочных эффектов петлевых диуретиков./
/Эквивалентные дозы петлевых диуретиков
80 мг фуросемида РеrOs ≈ 40 мг фуросемид в/в ≈ 40 мг PO или в/в торасемида ≈ 1 мг РО или в/в буметадин ≈ 100 мг РО или в / в Этакриновой кислоты /
/Распространенные мифы о петлевых диуретиках
Миф: избегайте пероральных диуретиков у отечных пациентов, так как всасывание нарушается.
Факт: всасывание может быть более медленным при отеке, но общая доза всасывания и мочегонный эффект по существу одинаковы с кишечным отеком или без него.
Миф: не используйте петлевые диуретики у пациентов с аллергией на сульфаниламиды.
Факт: все петлевые диуретики, кроме этакриновой кислоты, содержат сульфоновую часть.
Однако у многих пациентов с аллергией на сульфаниламидные антибиотики нет перекрёстной аллергии к петлевым диуретикам. Таким образом аллергия на сульфаниламиды не должна рассматриваться как абсолютное противопоказание к петлевым диуретикам (хотя в РЛС написано в противопоказаниях).
Миф: внутривенное постоянное введение более эффективно чем болюсное дозирование при тяжелых отёках.
Факт: Крупное исследование сравнения болюсного введения и непрерывной инфузии при сердечной недостаточности не показало никакой разницы в оцениваемых параметрах.
Метаанализ 10 исследований привел к такому же выводу.
В одном обзоре пишут инфузия может быть полезной несмотря на отсутствие доказательств.
Миф: остановите диурез если креатинин повышается.
Факт: некоторое увеличение содержания в крови азота мочевины/мочевины и креатинина может быть неизбежным или даже признаком эффективного диуреза. Обсервационное субисследование ESCAPE показало, что агрессивный диурез, вызывающий гемоконцентрацию, статистически значимо уменьшает 180-дневную смертность.
/Распространенные ошибки при использовании петлевых диуретиков:
• Назначение многократных, различных суточных доз (”принимайте 40 мг утром и 20 мг вечером"). Вместо этого найдите дозу, которая работает, и используйте только эту дозу; избегайте субтерапевтических доз.
• Назначение переменных доз ("принимайте 20 мг в день, сделайте это 40 мг, если вы очень отечны”) вместо этого найдите дозу, которая работает, и используйте только эту дозу.
* Увеличение дозы, которая уже эффективна (“вы все еще отечны, хотя эта доза 40 мг работает. Принимайте по 80 мг в течение нескольких дней”). Как только выключатель включен, вы не можете включить сильнее.
* Использование субтерапевтических доз для достижения "мягкого диуреза “или для "спасения почек"."("Эта доза 40 мг ничего не делает, принимайте ее дважды в день.") Удержание выключателя в выключенном положении не имеет никакого эффекта и по существу является плацебо. /
/ Что нужно знать пациентам о дозировке по мере необходимости.
Попросите пациента ежедневно взвешиваться и принимать эффективную дозу петлевого диуретика, если вес превышает целевой. Если вес находится на уровне или ниже целевого, петлевой диуретик не принимается. Например, " примите 20 мг торсемида, если ваш вес составляет 93 кг (205 фунтов) или выше; если он составляет 92 кг (203 фунта) или меньше, не принимайте торасемид." Базовый целевой вес зависит от самочувствия пациента—если пациент не сообщает ни о заметном отеке, ни о затрудненном дыхании в любом положении, а также нет слабости или головокружения, указывающих на обезвоживание, то это клинически обоснованный “сухой вес” и должен использоваться в качестве вспомогательного средства для принятия решения о том, когда принимать эти лекарства.
Если ежедневное взвешивание невозможно, рассмотрите возможность использования альтернативного триггера для использования соответствующей дозы. Примеры могут включать видимые припухлости (как правило, в ногах и/или ступнях), одышку или затрудненное дыхание в положении лежа. Дозы, отличные от предписанной дозы, принимать не следует (т. е. не принимать меньше или больше предписанной дозы; существует только одна лучшая доза)./
Перевёл
Константин Гостев
