Пометки на полях. А вдруг и правда васкулит?
Любой исследователь, который имеет некую гипотезу - стремится найти в этом мире то, что будет прямо или косвенно доказывать именно его гипотезу. В этом подвох всех научных статей, которые мы (врачи) должны учиться читать критически. Мы не всегда так хорошо понимаем все эти тонкости медицинских статей, давайте уж честно. Статистика, нулевая гипотеза, стандартная девиация и доверительный интервал. Эти штуки ускользают от нашего взгляда, который стремится туда, вниз, к коротким и понятным выводам. И так как исследователь всё же не теряет надежд нас убедить в своей гипотезе и в своих выводах (с которыми иногда может не биться истинный результат исследования) наши выводы могут быть ошибочными / преждевременными / не точными. Кому как больше нравится. Это я к чему. Перед прочтением этой статьи вы должны помнить – я, как автор этой писанины, так или иначе но пытаюсь вас убедить в своих словах. Непреднамеренно. Я стараюсь быть критичным к себе, стараюсь рассуждать и задавать вопросы самому себе. Но хочешь не хочешь – я все равно попадаю в ту же когнитивную ловушку, как и другие исследователи. Я пытаюсь доказать именно свою гипотезу, а не какую-то другую. Будьте осторожны со мной и с такими как я. Не верьте каждому слову. Мои статьи – это плод моих размышлений и выводов. А в этих вещах – я ошибался миллион раз. И буду ошибаться и в будущем. Это нормально. Но сказать вам об этом стоило. Из уважения к вам. Поехали.
Резюмируя все мои предшествующие заметки, этой записью я попробую сформулировать моё общее понимание коронавируса. Максимально простыми словами:
1. вирус заходит в нас, цепляясь своим S-белком (из своей короны) к рецептору, который расположен в ферменте АПФ2 (ACE2 enzyme). И надежно «запаивается» (грубо говоря) этим белком в месте прикрепления с помощью не выговариваемого фермента TMPRSS2 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/...
2. вирус вырубает этот фермент (плохо) и еще и сам по себе вызывает воспаление (в том числе аутоиммунное, что очень плохо), и так как высокие концентрации АПФ2 определяются в верхних и нижних дыхательных путях, в почках, печени, сердце, крови, и даже в цереброспинальной жидкости – мы и видим все эти полиорганные проблемы у наших больных.
3. Проблемы у наших больных, при этом, мы можем условно разделить на 2 составляющие: явления воспалительного характера, и явления тромботического характера. Каждое из этих явлений имеет опцию непредсказуемо перетекать из своего условно стабильного состояния. Это, в целом, и родило 2 основных направления терапевтического взгляда на болезнь: кто-то сторонник гипервоспаления (с его цитокиновым штормом https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20)30628…/fulltext), кто-то сторонник коагулопатии (с микротромбами и нарушениями системы свертывания крови https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32339221).
4. В пользу каждой из теорий мы находим подтверждения не только в клинических картинах пациентов, но и на аутопсиях (вскрытия умерших) https://www.kidney-international.org/…/S0085-2538(…/abstract. Ну а мои любимейшие The New England Journal of Medicine сегодня ночью выпускают сообщение о человеке с острой почечной недостаточностью, в которой они прямо резюмируют раздел дискуссии словами, что указываемые на вскрытиях находки говорят в пользу сразу всех процессов: и токсичность вируса, и иммунологический ответ, и микротромбы с тромботической микроангиопатией («… these findings suggest it is possible that direct viral cytotoxicity, immunologic injury, and perhaps even microthrombi and thrombotic microangiopathy contribute to the pathogenesis of acute kidney injury in patients with Covid-19, leading to injury above and beyond the systemic hemodynamic and inflammatory effects» https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2002418).
И если бы хоть кто-то в этом мире спросил бы моего мнения, то принимая во внимание все вышесказанное, а также сообщения о том, что у пациентов также есть изменения:
1. на сетчатке глаз по типу микроангиопатии (https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20)31014…/fulltext),
2. кожные аномалии, широко описанные как разных публикациях клинических случаев: http://adamson.ru/…/472_ENG_emerging_skin_manifestation_of_…, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010472, https://jamanetwork.com/…/jamadermatolo…/fullarticle/2765614, https://jamanetwork.com/…/jamadermatolo…/fullarticle/2765613, так и огромный атлас кожных аномалий от Британского Журнала Дерматовенерологии https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjd.19163 (вам придется скачать сам файл через sci-hub используя DOI)
3. некротический энцефалит https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020201187
4. случаи развития ряда более редких болезней, например синдром Гийена-Барре https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009191, детская болезнь напоминающая болезнь Кавасаки (я уже указывал что это васкулит неизвестной природы, в дифференциальном ряду патогенеза которого стоят РНК-вирусы) https://www.thelancet.com/…/PIIS0140-6736(20)31129…/fulltext
5. кишечные проблемы, которые могут быть вызваны ишемией кишечника https://medicalxpress.com/…/2020-05-imaging-reveals-bowel-a…
6. инсульты, в том числе у молодых https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009787
Так вот всё это меня наводит на мысль о том, что мы имеем дело с вирусом, который наносит аж четверной удар по нам:
1. непосредственно по органам через рецептор АПФ2
2. опосредованно через цитокиновый шторм
3. опосредованно через микротромбы или тромботическая микроангиопатия или коагулопатия (кому как нравится)
4. опосредованные осложнения связанные с тяжелым течением болезни и нашими попытками её лечить, например токсичность нашего лечения.
И всё это, для себя, со своими друзьями, называю простым словом, которое объясняет всё: васкулит. Если нужна какая-то аббревиатура, пожалуйста: Вирус-Ассоциированный Аутоиммунный Воспалительный Васкулит (ВААВА) или (VIAIV). Не так, конечно, благозвучно как COVID, но зато довольно патогенетично (заодно и Кавасаки объяснить может получиться).
Ну или можно сделать классификацию: COVID-19 легочного (ARDS) течения, COVID-19 c течением по типу васкулита, или COVID-19 с течением по типу цитокинового шторма. Как вам будет удобно. Но вот эти 3 разбивки меня очень устраивают, и при этом не вызывают противоречий у стойких противников слова васкулит.
Исходя из этого, исходя из такого патогенетического подхода, УНИВЕРСАЛЬНОЙ схемы лечения ТЯЖЕЛЫХ больных просто нет и быть не может. Вероятнее всего мы придем к 3-5 схемам, которые будут использоваться при выявлении того или иного типа течения болезни. При этом, ряд базовых принципов может быть закреплен на все типы протекания болезни (например кислородотерапия, ранняя активация, ранняя профилактика тех или иных осложнений и т.д.).
На 14.05.2020, кроме васкулита (в его самом общем понятии), у меня больше нет никаких подходящих объяснений почему у нас такая вариабиальность клинической картины у пациентов и почему, течение болезни имеет такие внезапные переходы из тихого течения в буйство ужаса и страха. По-моему это всё очень похоже на то, чем занимаются ревматологи. Умеющие и цитокиновый шторм переводить в штиль, и антикоагулировать, и профилактировать на системной терапии, и т.д. и т.п.
Но у вас, конечно, должно быть своё мнение на все эти счета.
Василий Купрейчик
