Зачем мы делаем панельные обследования в ситуации, когда все понятно?
Почему нужно брать гормоны щитовидной железы у пациента, который поступает с типичными проявлениями транзиторной ишемической атаки? Я расскажу Вам случай пациентки, которая недавно обратилась ко мне на консультацию и заставила меня самого ответить эти, давно терзающие меня вопросы.
Итак. Речь пойдет о женщине 47 лет, которая работает поваром. Ее история начинается 22 ноября 2019 с эпизода нарушения речи, чувства «стягивания» в правом виске и шаткости. Она немедленно была госпитализирована в ОРИТ, обследована, выставлена ТИА. Однако, к моему удивлению, была подвержена расовой дискриминации (отдельная история, которая вызывает у меня стыд за коллег), что вынудило ее отказаться от дальнейшего лечения.
Через несколько недель, 03.12.2019 утром она снова переживает часовой эпизод головокружения, общей слабости, двоения в глазах, тошноты и рвоты. Пациентка самотеком обращается в ГКБ, ее немедленно госпитализируют в ОРИТ. Выставлен диагноз: “ТИА неуточненная, синдром вертебробазилярной артериальной системы”. Выписана с рекомендациями принимать бетагистин, омепразол, клопидогрел, лизиноприл которые она исправно принимала до конца января.
В феврале 2020 она изготовила настойку из перегородки грецкого ореха и начала принимать ее, что привело к субъективному улучшению общего состояния. Настойку она принимает по июль 2020 года (т.е. почти полгода).
До июля 2020 пациентка чувствует себя хорошо. В середине июля появляется чувство стягивания в правой половине тела, головокружение с тошнотой, двоение в глазах, тахикардия и повышение цифр артериального давления. Симптоматика развивалась в течении неясного времени, однако неизменно регрессировала после приема капотена (пользуется этой тактикой с декабря 2019).
В августе (за неделю до приема) происходит повтор симптоматики, который пациентка также сняла капотеном.
На осмотре я увидел тревожную женщину стройной комплекции, с гипергидрозом, и едва уловимым глазу дрожанием тела. Ее глазные щели были разного размера, при этом правый глаз слегка выступал вперед и правое верхнее века слегка запаздывало при взгляде вниз. Левое веко - полуптоз. Пациентка жаловалась на двоение в глазах при взгляде в стороны, при этом движение правого глаза было слегка замедленным.
Когда я начал тестировать силу мышц рук и ног, то обратил внимание на внутреннее дрожание всего тела пациентки, словно внутрь нее был помещен маленький ротор. Сила мышц была снижена 4 из 5 баллов. Рефлексы при этом повышены, но без патологических знаков.
Это то как изложила пациентка мне свою историю, и то что я увидел. Если бы не две детали в её истории, я бы, скорее всего, остановился бы транзиторной ишемической атаке и не пошел бы дальше.
Первый момент: причем тут настойка грецкого ореха, откуда она взялась?
Второй момент: что с глазами?
В документах пациентки я нашел, что еще в период второй госпитализации, в стандартной панели обследований, которая включает в себя еще и гормоны щитовидной железы (эти показатели входят во все неврологические скрининги), было выявлено повышение гормонов щитовидной железы.
FТ3 - 19.71 (пмоль/л) (<5.7), FT4 36.39 пмоль/л(<19.1), ТТГ 12.2020 <0.01
Тогда же была выполнена сцинтиграфия щитовидной железы, которая показала наличие токсической аденомы правой доли.
Я стал копать в этом направлении и выяснил, что еще в 2015 году у пациентки выявляют токсический гипертиреоз и назначают тирозол. Пациентку никто не наблюдает и никто не информирует. Она благополучно принимает препарат до 2017 года, чувствует себя хорошо и самостоятельно отменяет препарат. В начале февраля 2020 года ей снова назначают тирозол, который она принимает до июня (вместе с настойкой грецкого ореха), потом снова самостоятельно отменяет тиреостатик, что приводит к рикошетному подъему уровня гормонов (грецкий орех содержит йод, который стимулирует образование гормонов). Это привело к двум следующим атакам напоминающим ТИА.
Теперь вся картинка сложилась. Пациентка страдала от токсического зоба, который сопровождался кризовым течением. Кризы выглядели как ТИА, а на момент моего осмотра ее состояние можно квалифицировать как тиреоидную офтальмо- и миопатию.
О проблеме
Огромное число людей ежегодно переживают ишемические атаки и инсульты, однако порядка 30% пациентов не имеют аномалий по данным визуализации, таким образом попадая в категорию инсульто-подобных состояний. В эту группу заболеваний входят нарушения углеводного обмена, судорожные расстройства, мигрень с аурой, нарушения обмена гормонов щитовидной железы.
Эндокринопатии, в частности гипертиреоз, является редким мимиком инсульта/ТИА, при этом с достаточно эффективными методами лечения. Симптомы пациентки в виде нарушения речи, двоения в глазах и общей слабости, в литературе описаны как тиреоидная миопатия.
Отдельно стоит остановиться на грецком орехе. Настойка грецкого ореха используется в лечении йоддефицитного зоба. Однако, в случае с повышенной продукцией гормонов, стимулирование щитовидной железы может быть опасно. В случае с этой пациенткой, опять и снова наблюдается дефицит информирования, что объясняется отсутствием наблюдающего врача. И, в конце концов, святая простота человека, которые принимал настойку, так как она лечит щитовидную железу согласно народным повериям. Гипотиреоз встречается чаще гипертиреоза, поэтому у этого народного поверия есть основания для существования.
Интересно, что похожий случай был описан в литературе.
Прогноз
Спасибо нашей дорогой подруге Маргарите Бираговой, врачу-эндокринологу. Пациентка начала принимать тирозол. И ей будет проводиться радиодеструкция щитовидной железы после стабилизации статуса по щитовидной железе.
Выводы
- чем больше панель, тем больше болезней и причин можно выяснить
- ищите причины инсульта/ТИА, особенно в ситуации повторных приступов при нормальных снимках головного мозга
- информируйте своих пациентов о всех тонкостях их болезни. Чтобы они не навредили себе комбинацией вашего лечения и какого-нибудь грецкого ореха или зверобоя или ещё чего.