Знаете какая мысль меня гложет в последнее время? Эндотелииты, васкулиты, тромбы, гидроксихлорохины, протоколы такие, протоколы сякие, это работает, это не работает
10%
Знаете какая мысль меня гложет в последнее время? Эндотелииты, васкулиты, тромбы, гидроксихлорохины, протоколы такие, протоколы сякие, это работает, это не работает. Даже статей не хочу приводить. Их было тут море по всем этим темам, потянет на приличный лит.обзор. И вот ты вроде разобрался в этом всём, занял свою профессиональную позицию, набрал и рассортировал по папочкам статьи, которыми будешь кидаться в требующих пруфов и сидишь такой. Высказываешься в фейсбуке. В целом тебе спокойно. Статьи на английском, часто длинные. Никто читать не будет, выглядишь убедительно. Репосты растут. Лайки растут. Это как игра, где тоже всё завязано на позитивном подкреплении. И тут до тебя доходит что госпитальный ковид идёт на спад. Похоже, что скоро тебя ждет возвращение к частной практике. А там с пациентами проблем не будет – их будет валом. Ещё бы. Ты теперь медийный, местечково известный. Даже не всегда с отрицательной коннотацией. «С записью проблем не будет» - думаешь ты. «3-4 человека то точно запишется на прием. Однозначно. Однократно.»
И чем больше я об этом думаю, тем больше у меня вопросов. А что делать то с этими людьми? Что в итоге я имею?
Смотрите. Допустим ~20% людей попадает в больницы. Лихорадка больше 5 дней, одышка, необходимость кислорода. Вроде как критерии для попадания в больницу определены, и дай Бог если скорая и поликлиника сегодня понимает мир как и ты, и везет их в больницу (хотя похоже что это не всегда так). Что с ними будут в этих больницах делать – вопрос открытый, и я не про него сейчас.
Но что делать с той когортой людей, которые сидят дома, лихорадят по-тихонечку, сбивают это дело парацетамолом, закидывают за обе щеки все виды цинка, витаминов, аспиринов. Кто-то тихонечко колет в себя антикоагулянты, кто-то нет-нет антибиотик начал пить на всякий случай «чтобы не прицепилось». С этими-то людьми что делать?
Прикиньте только. 20% будут нуждаться в госпитализации и мы об этом сказали. 80% больных не будет нуждаться в госпитализации. Пусть 60% из этих 80% болеют бессимптомно. Положим, из оставшихся 20% мы 10% отнесем в сторону тревожно-депрессивных состояний и панических атак что, в общем-то, даже научно обоснованное сортировочное предположение https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5143159/. Получается осталось 10%. 10% которые лихорадят, но вроде бы успешно контролируют лихорадку парацетамолом; которые кашляют, но при этом не задыхаются; которые имеют одышку при физической нагрузке, но не по квартире, а при ходьбе в магазин. Они сдают анализы крови, а там вроде бы и не ужас ужасный, но по изменениям ты понимаешь, что как-то надо бы и среагировать. И лейкоциты подозрительно низкие, и лимфоциты, и маркеры воспаления «фонят». Но для больницы явно не хватает ни ужаса в анализах, ни тяжести состояния. По шкале NEWS опросил – а там 1 балл, допустим лихорадка только. И та была только вчера вечером, а сегодня с утра уже вроде бы нет. А болезни только 3-4 дня, и как она будет протекать – ты не очень понимаешь, и уж тем более не можешь что-то гарантировать. А человек не молодой, чья-нибудь мама или папа… И болячки хронические есть, и вот они уже в зоне риска. Ждать пока ухудшиться настолько, чтобы хватило на больницу? Договариваться с друзьями, чтобы положили уже сегодня? Так вроде нормально пока всё, и человек не хочет уезжать из дома, там ведь точно подцепит. «А давайте мы КТ сделаем?!» - говорят. «А что нам КТ даст?» - думаешь. На тактику сильно не влияет, клинически всё вроде прилично. Только заразу множить. «Я думаю КТ не нужно» - отвечаешь, да только прежней уверенности в голосе как-то поменьше. Твердости какой-то не хватает. Той, при которой ты сам себе доверяешь.
И сидишь такой и не понимаешь. Я же вроде бы разобрался. Вот стероиды в протокол попали? А я говорил! Антикоагулянты на каждом шагу? Я знал! Антибиотики не нужны без показаний? Всё как и ожидалось! На вскрытиях австрийцы нашли тромбы везде где можно? Дорогая, завари мне кофе, я и тут не ошибся. Но весь твой ум, он как-то ломается об эти 10%. С ними всё как-то не срастается у тебя в голове.
В этом потоке ежедневной информации о ковиде, ты упустил что она вся, в той или степени госпитальная. И что эти 10% - они куда-то затерялись (хотя возможно, я просто что-то упустил). И вот ты вроде оставляешь людей дома, очень современно и научно назначаешь симптоматическую терапию и рекомендуешь наблюдать за состоянием, но на душе всё равно не спокойно. Оно всё так выглядит, понимаете… У людей часто даже пульсоксиметра нет. «Вроде не задыхается» - говорят. «Вроде бы значит нормально протекает болезнь?» - думаешь. «А может черт его знает? Может ещё что-то взять на анализ?». Какое-то это всё такое. Непонятное. Тревожное.
Вот вам типичный пример (ВЫДУМАННЫЙ): 48-летняя женщина, больна 4 дня, с эпизодами лихорадки до 38.7 которая хорошо снимается парацетамолом, с сухим кашлем, на полной самоизоляции с момента первых симптомов. Сатурацию измерить нечем, но вроде не задыхается. В анамнезе лишний вес (ИМТ 29), сахарный диабет 2 типа, гипертония. Со слов женщины – контролирует свой диабет диетой (сахар не измеряет), давление в последнее время не повышается и свои ингибиторы АПФ она самостоятельно отменила («дома сижу, активности нет, меряю давление – там 120/80»). Анализы крови ей сын заказал, а там лейко и лимфопения (мало), с-реактивный белок 25, ЛДГ 300, глюкоза 8, прокальцитонин не повышен. И на словах, когда это ВЫДУМАННЫЙ СЛУЧАЙ – всё красиво и понятно. Доктор рекомендует семье симптоматическую терапию; антибиотики говорит не надо; рекомендует завести дневник – в него писать температуру, самочувствие, давление 2 раза в день с пульсом, глюкозу хотя бы 2 раза в день; гулять на свежем воздухе с дистанцированием от других и в маске которую менять раз в 4 часа. Анализы просит повторить через 2-3 дня. Красиво же? Научно? Никаких антиоксидантов, антикоагулянтов, без гидроксихлорохина, без лопинавиров и вот это вот всё. Молодец доктор, очень современно.
А на 9 день болезни, после того, как всё вроде бы было стабильно – бах и резкое ухудшение. Стала сильно кашлять, температура перестала сбиваться почему-то. То вроде пару дней не было. Пришлось ехать своим ходом в больницу, скорая не ехала. Сделали КТ, а там КТ 3. И сатурация 90 на воздухе. И родственники такие звонят: «Может надо было раньше попробовать госпитализировать?». А доктор думает: «Хм… Так вроде как-то контролируемо и понятно всё было. Ну только что анализы крови не пересдали, так это потому что нормально было…». И начинает доктор плести про то, что мы до сих пор не знаем почему вот так, у некоторых больных, бах и резкое ухудшение. Бла-бла. Но вам в больнице помогут, молодцы что поехали, теперь-то уж сомнений нет. И голос такой неуверенный, извиняющийся что ли.
И я эти вымышленные истории в голове прокручиваю. Смотрю на них во множестве медицинских чатов. И я на этих случаях спотыкаюсь, честно вам скажу. Все наши протоколы / исследования сконцентрированы вокруг 10-20% людей, которые должны попасть в больницу. Экстраполировать эти госпитальные протоколы на всех людей у меня не получается ввиду необходимости учета огромного множества вводных данных в этом уравнении, а также внутреннего желания действовать в рамках максимальной безопасности для пациента. Чужие люди в чатах, в фейсбуках – они какие-то знаете. С ними проще. Они вроде настоящие, а вроде бы и нет. Ты им объясняешь важность попасть на очный прием ко врачу и в целом на этом считаешь свою миссию выполненной. Но когда живой человек с такой историей, особенно чей-то близкий доходит до тебя, особенно если дистанционно – как его лечить? Без контроля показателей крови (а сейчас даже с этим не так просто как хотелось бы), без мониторинга состояния. Вешать эти все задачи на близких? Но не означает ли это что мы создаем опции для ложного суждения о больном. Ведь мы вводим семью в тревогу (им столько всего контролировать), создаем риски неправильной оценки больного, нарушаем логику дистанцирования и т.д. и т.п. Ничего не делать? Симптоматическая терапия, питье и вот это вот всё? А если ухудшится - будешь ли ты виноват? И кто тебя будет судить: ты сам, семья пациента, суд, все вместе? Такие они эти 10%. Настоящая загадка…
А между тем, на страничке доктора Симон Мацкеплишвили (Simon Matskeplishvili) – ночью вышел протокол лечения МГУ. Профессор Мацкеплишвили – потрясающий доктор. Статистика лечения больных МГУ впечатляет. Я не входил в число тех, кто обсуждал их результаты, и не хочу комментировать это Скажу что доктор Мацеплишвили пообещал протокол - обещание своё он сдержал. Протокол их лечения мне понравился. Госпитальный этап для меня понятен, и я рад сойтись с ними в мыслях.
А вот в их амбулаторной тактике лечения, я увидел что-то новое для себя. И для их идей, кстати, есть все научные предпосылки:
И для спиронолактона https://journals.physiology.org/…/10.1152/ajpendo.00136.2020
И для бромгексина https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7116903/
И для колхицина https://academic.oup.com/…/d…/10.1093/ehjcvp/pvaa033/5825545
Интересно. Необычно. Свежо. Не похоже на других. Люблю такое. Чтоб не как у всех. Буду думать и читать об этом.
